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QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des soins qui seront prodigués: il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

Renseignements personnels
Coordonnées
Informations dentaires

Antécédents médicaux

Oui Non

1. Êtes-vous suivi par un médecin?

2. Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé?

3. Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou, etc.)?

4. Avez-vous pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement?

5. Êtes-vous enceinte?

6. Allaitez-vous?

7. Prenez-vous des produits naturels ou homéopathiques?

8. Prenez-vous des médicaments?

9. Prenez-vous des anovulants?

Veuillez indiquer tous les médicaments (incluant anovulants et hormones) pris en ce moment ou au cours des 12 derniers mois

Veuillez cocher Oui ou Non pour chacune des conditions actuelles ou passées

Oui Non

Problèmes sanguins:

(hémophilie, anémie, saignements prolongés)

Conditions cardiaques

Infarctus, angine, chirurgie, etc.
Infection du coeur (endocardite)
Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule

Tension artérielle (pression)

Blood disorders:

Étourdissements, évanouissements

Maux de tête fréquents

Douleur à l'articulation de la mâchoire

Problèmes de foie (hépatite A, B, C. cirrhose, etc.)

Troubles ou maladies du système digestif

Troubles d'estomac

Troubles du rein

Diabète

Troubles thyroïdiens

Cancer (tumeur) Précisez:

Radiothérapie
Chimiothérapie

Souffrez-vous de sécheresse de la bouche?

Infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)


Oui Non

Maladies de peau

Problèmes oculaires (yeux)

Maux d'oreilles

Arthrite

Ostéoporose:

Prévention / traitement (p. ex.: comprimés)
Injection annuelle ou mensuelle

Douleur chronique

Épilepsie

Troubles ou maladies du système nerveux

Troubles ou maladies psychiatriques

Rhumes fréquents ou sinusite

Tuberculose ou problèmes pulmonaires

Asthme

Rhume des foins/allergies saisonnières

Allergie ou manifestation à ces produits:

Latex

Pénicilline

Autres antibiotiques

Codéine

Aspirine

Sulfamidés

Anesthésiques

Aliments

Produits contenant de l'iode

Autres

Autres aspects

Yes No

Vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez ou que vous sembliez arrêter de respirer pendant votre sommeil?

Vous réveillez-vous fatigué le matin et/ou ressentez-vous de la fatigue durant la journée?

Souffrez-vous d'apnée du sommeil?

Fumez-vous?

Consommez-vous de l'alcool?


Consommez-vous du cannabis?

Consommez-vous d’autres drogues

Prenez-vous de la méthadone?

Consentement à communiquer avec un professionnel de la santé

Médecin de famille, spécialiste, pharmacien, autre

Je consens à ce que le dentiste et son personnel recueillent des renseignements pertinents et compatibles à l’objet du dossier auprès des professionnels de la santé énumérés ci-dessus ou qu’il communiquent de tels renseignements à ces derniers.

Consentement et identification

J'ai rempli ce questionnaire médicodentaire au meilleur de mes connaissances.

Je consens et déclare par la présente que j’autorise que mon dentiste et les autres membres du personnel de Studio Dentaire VMR communiquent avec moi par courrier électronique ou par messagerie SMS standard et/ou iMessage à propos de divers aspects de mes soins dentaires. Incluant, sans toutefois s'y limiter, les prescriptions, les suivis, les rendez-vous et la facturation. Je comprends que le courrier électronique et la messagerie SMS standard et/ou iMessage ne sont pas des méthodes de communication confidentielles et peuvent être non sécuritaires. Je comprends également que, pour cette raison, il existe un risque que les courriers électroniques et les messages SMS standard et/ou iMessage concernant mes soins dentaires soient interceptés et lus par une tierce partie.

Patient lui-même

Parent / tuteur (si moins de 14 ans)

Mandataire/responsable

Autre

Renseignements personnels collectés

Le Studio Dentaire VMR Inc. doit collecter les renseignements personnels nécessaires à la prestation de soins dentaires au moyen du questionnaire médicodentaire confidentiel ci-joint qui vous est présenté pour signature.
Le questionnaire médicodentaire confidentiel est conservé dans votre dossier dentaire, et votre dossier dentaire est conservé sur supports numériques dont les accès sont contrôlés au moyen de codes d’accès. Seul le personnel soignant aura accès à vos renseignements de santé, le personnel administratif n’aura accès qu’aux informations nécessaires à l’exercice de leurs fonctions (facturation, prise de rendez-vous, transmission aux assurances).

    Vos droits
  • Droit d’accéder à votre dossier dentaire afin d’en prendre connaissance
  • Droit d’en rectifier certains éléments
  • Droit d’en obtenir copie
  • Droit de retirer votre consentement à la communication ou à l’utilisation de renseignements
  • Droit de restreindre ou de refuser l’accès
  • Droit d’être informé si vos renseignements sont communiqués à l’extérieur du Québec

Si vous souhaitez exercer l’un de vos droits, ou formuler une plainte, veuillez en faire la demande à la personne responsable de la protection des renseignements personnels, Maria Rossi par écrit à info@studiodentairevmr.com.

Durée de conservation des renseignements personnels

Votre dossier dentaire est conservé cinq ans suivant la dernière inscription ou insertion à ce dossier conformément à la loi et à l’issue de ce délai, il sera détruit de manière à en préserver la confidentialité.